Mutuelle santé

8 bonnes pratiques pour alléger son budget

1. PRIVILÉGIER LES PRATICIENS DE SECTEUR 1

Même si l’on est hermétique au jargon médical, mieux vaut connaître le sens du terme « secteur 1 ». Pourquoi ? Parce que les médecins généralistes ou spécialistes qui exercent dans ce secteur se sont engagés, par convention avec l’Assurance maladie, à ne pratiquer aucun dépassement d’honoraires. C’est le cas de 95 % des 49 884 généralistes exerçant actuellement en France, et de 47 % seulement des spécialistes (1). Autrement dit, et sauf condition exceptionnelle (intervention de nuit par exemple), leur consultation vous sera facturée au tarif qui sert de base de remboursement (BR) à l’Assurance maladie (25 € pour un généraliste, 39 € pour un psychiatre, 47,73 € pour un cardiologue…). Mais surtout, cette consultation vous sera totalement remboursée par l’action conjointe de l’Assurance maladie d’une part et de la complémentaire santé d’autre part (à l’exception de la franchise de 1 € par consultation). De ce fait, il devient inutile de souscrire à des niveaux de garantie élevés, évidemment plus chers qu’une couverture limitée à la prise en charge du « ticket modérateur ». Pour sélectionner un praticien de secteur 1 – généraliste, spécialiste, kinésithérapeute, infirmière… –, utilisez le moteur de recherche gratuit de l’Assurance maladie sur : annuairesante.ameli.fr.

2. S’INSCRIRE DANS LE PARCOURS DE SOINS

Depuis l’instauration du parcours de soins, choisir un médecin traitant et lui confier la coordination des soins permet d’être mieux remboursé, et donc de mieux maîtriser son budget santé : 95 % des consultations ont eu lieu dans ce cadre en 2016 (2), ce qui permet à l’Assurance maladie d’intervenir à hauteur de 70 % de la BR. Le reste, c’est-à-dire le ticket modérateur, est intégralement pris en charge par la complémentaire santé (exception faite, encore une fois, de la participation forfaitaire de 1 €). Si tel n’est pas le cas, le remboursement de l’Assurance maladie passe à 30 % de la BR (on parle aussi de majoration du ticket modérateur). Pour une consultation à 25 €, vous recevrez donc 16,50 € dans le premier cas, mais 6,50 € seulement dans le second, et cette différence ne pourra pas être couverte par votre complémentaire santé responsable.

3. SÉLECTIONNER LES PRATICIENS ADHÉRANT À L’OPTAM

Un professionnel de santé est tenu d’indiquer : le secteur dans lequel il exerce (1 ou 2), le prix de sa consultation, ses éventuels dépassements d’honoraires et le tarif de remboursement de l’Assurance maladie (loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016). Ces dépassements d’honoraires concernent le secteur 2, où le praticien a le droit de demander des tarifs supérieurs à ceux que fixe l’Assurance maladie. Hier amplement remboursés par les complémentaires santé, notamment les contrats collectifs d’entreprise (avec une prise en charge parfois illimitée, portant sur les « frais réels »), ils le sont beaucoup moins aujourd’hui. La moitié des personnes qui ont souscrit un contrat individuel ne bénéficient d’aucune prise en charge des dépassements d’honoraires (2). Et lorsque cette prise en charge est incluse, la réglementation applicable aux contrats santé complémentaires responsables, individuels ou collectifs, comporte désormais deux niveaux de remboursement des dépassements d’honoraires, qui dépendent directement de l’option choisie par le praticien de secteur 2.

Si le professionnel de santé adhère à l’Optam (3), qui a pris la suite du Contrat d’accès aux soins en 2017, la complémentaire santé peut rembourser des dépassements d’honoraires en théorie sans limite. Dans la pratique, la prise en charge par les contrats d’assurance individuels les plus « haut de gamme » ne dépasse que rarement 300 % de la BR pour le poste « soins courants », et sous réserve que les consultations s’inscrivent bien dans le parcours de soins. Concrètement, avec ce type de contrat, une consultation chez un dermatologue (sur la base d’un tarif dit de responsabilité de 28 €) vous sera intégralement remboursée par votre assureur santé, déduction faite du versement de l’Assurance maladie (18,60 €) et de la franchise (1 €), dans la limite d’un tarif de
consultation de 69 €.

Si à l’inverse le praticien n’adhère pas à l’Optam – c’était le cas de 58 % des spécialistes de secteur 2 en 2018 –, le remboursement de votre contrat responsable sera doublement plafonné. Premier plafond, celui des dépassements d’honoraires, limité à 100 % du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale, sachant que ce tarif diminue pour l’occasion : 23 € contre 28 €, soit un maximum de 46 € (2 x 23 €). Second plafond, celui d’une prise en charge réduite de 20 % par rapport à celle prévue pour un médecin adhérant à l’Optam. Pour une consultation à 69 €, vous recevrez donc 15,10 € (70 % x 23 € – 1 €) de l’Assurance maladie puis 30,90 € au maximum (46 € – 15,10 €) de votre assureur santé, ce qui portera votre reste à charge à 23 € (69 € – 30,90 € – 15,10 €), hors franchise de 1 €. Pour sélectionner un praticien de secteur 2 adhérant à l’Optam, rendez-vous sur : annuairesante.ameli.fr.

4. PRENDRE GARDE AU « PRIVÉ » DANS LE SECTEUR PUBLIC

Il faut aussi vous renseigner sur le secteur d’activité du spécialiste hospitalier que vous allez consulter. Pourquoi ? Parce que prendre rendez-vous à l’hôpital ne garantit en rien une consultation au tarif de convention. En effet, selon France Assos Santé (4), pas moins de 4 722 chirurgiens, obstétriciens ou anesthésistes exerçaient, en 2016, une activité libérale au sein de l’hôpital. Or celle-ci porte à confusion ! Pis : dans certaines grandes villes, la consultation en secteur 2 avec dépassement d’honoraires sert véritablement de coupe-file… Et même si cette part de leur activité est très encadrée (art. L. 6154-2 du code de la santé publique), une étude récente du groupe Henner, société de courtage en assurances de personnes, montre que 95 % des chirurgiens ou des obstétriciens n’adhèrent pas à l’Optam-Co (5). Or si l’on n’y prend pas garde, le reste à charge peut être très élevé… Facturée 1 800 €, par exemple, alors que le tarif de responsabilité est de 445 €, une opération de reconstruction des ligaments croisés ne peut pas être remboursée plus de 890 € par l’assureur (200 % du tarif de l’Assurance maladie), quel que soit le niveau de garantie du contrat. À la clé, un reste à charge d’au moins 910 €, sans compter les dépassements d’honoraires que l’anesthésiste ne manquera vraisemblablement pas, lui aussi, d’exiger ! D’où l’intérêt de prendre les devants et d’oser négocier le montant de ces dépassements. Christian, 69 ans, reconnaît avoir « marchandé relativement facilement » les honoraires de son chirurgien urologue : « À l’issue de la consultation, je lui ai montré le tableau de mes garanties. Il n’a fait aucune difficulté pour réduire ses honoraires de 500 €, ce qui m’a permis de réduire le reste à charge à 400 €, contre 900 € initialement. »

5. SE FAIRE SOIGNER DANS LES CENTRES MUTUALISTES

Les centres de santé mutualistes présentent un avantage évident : même avec une complémentaire santé de milieu de gamme (prévoyant par exemple un forfait de 200 € pour une couronne en plus du remboursement de la Sécurité sociale), il est possible de s’y faire soigner sans avoir à supporter un reste à charge élevé. On dénombre actuellement 500 centres en France métropolitaine, ouverts à tous, et pas seulement aux assurés ayant souscrit leur contrat santé auprès d’une mutuelle au sens strict (donc régie par le code de la mutualité). La majorité sont des centres de soins dentaires, où les prothèses et appareillages sont facturés de façon « maîtrisée ». Les patients y déboursent en moyenne 439 € pour une couronne céramo-métallique (dont le tarif de convention est de 107,50 €), alors que le prix médian en secteur libéral se situe entre 506 € (6) et 535 € (2).

6. FRÉQUENTER LES RÉSEAUX DE SOINS

Pas moins de 45 millions de Français ont aujourd’hui accès, via leur assureur complémentaire santé, à un réseau de soins tel que Carte blanche partenaires, Santéclair, Kalixia, Istya, Itelis ou encore Sévéane. Apparus il y a une quinzaine d’années, ces réseaux ont été constitués par l’adhésion de professionnels de santé qui s’engagent sur certains niveaux de prestation et de qualité, et sur des tarifs modérés. Selon un rapport de l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) en date de juin 2017, les prix des produits consommés via un réseau sont en moyenne inférieurs de 20 % pour des verres de lunettes adulte, par exemple, par rapport à ceux qui sont consommés hors réseau. Et ils le sont encore de 10 % pour des montures. Ces écarts sont intéressants, mais il y a plus significatif. En effet, lorsque l’on s’intéresse au reste à charge des assurés qui recourent à des professionnels référencés, le rapport de l’IGAS montre qu’il est en moyenne moitié moins élevé en optique et 20 % moins élevé pour les équipements audio. Pourquoi ? Parce que certains assureurs appliquent, comme la loi le permet encore, des remboursements différenciés qui incitent les assurés à se diriger vers leur réseau partenaire. À la MGEN, par exemple, avec le contrat Efficience santé, le remboursement est majoré de 20 € ou de 40 € par verre selon le niveau de garantie souscrit, dès lors que l’achat est réalisé auprès d’un opticien sous bannière Optistya : « 80 % de nos adhérents se rendent chez un opticien agréé », observe Christophe Lafond, vice-président de la MGEN. Chez Harmonie mutuelle, le remboursement des verres est majoré de 20 % s’ils sont acquis chez un opticien Kalixia.

7. TIRER PROFIT DES ÉVENTUELS BONUS

Circonscrite à certaines cibles (les seniors, les indépendants au sens large, les personnes qui ne peuvent pas bénéficier de la complémentaire santé d’entreprise de leur conjoint, ou encore les jeunes fiscalement détachés de leurs parents), l’assurance complémentaire santé individuelle est un produit très concurrentiel, de plus en plus assorti d’astuces commerciales. Il est ainsi fréquent de se voir « offrir », à la souscription, un ou deux mois de cotisation. Ou de se voir proposer des bonus de remboursements sous réserve d’adhérer au contrat depuis déjà un moment. À compter de la troisième année d’adhésion à Groupama santé active senior, par exemple, on peut se faire rembourser autant de couronnes dentaires par an que nécessaire. Avec le contrat Swiss Life santé retraités, la majoration va jusqu’à + 100 € sur les équipements optiques à partir de la cinquième année d’ancienneté dans le contrat : « Un bonus très utilisé par les assurés, puisque leur consommation devient plus forte à ce moment-là », reconnaît Maxime Frossard, directeur technique produits chez Swiss Life France.

Plus subtilement, le bonus peut se conjuguer à une incitation à se rendre dans un réseau de soins. C’est le cas avec les formules Toniques de Malakoff Médéric Humanis, notamment, qui accordent une prise en charge supplémentaire de 10 % par verre en cas de non-consommation durant trois années civiles consécutives, à l’unique condition de se rendre chez un opticien Kalixia. Avec l’arrivée de la résiliation infra-annuelle, ces différentes astuces encourageant les assurés à la fidélité pourraient bien connaître un nouvel essor. Marine Robert, responsable marketing des assurances de personnes pour April santé prévoyance, confirme que « différentes pistes d’innovation sont à l’étude pour parvenir dans les mois qui viennent à se démarquer, notamment sur le plan économique ».

8. ESSAYER CERTAINES PISTES

Sans aller jusqu’à un éventuel cash-back, qui consisterait à restituer aux assurés « vertueux » une partie d’un forfait qu’ils n’auraient pas consommé – une technique au demeurant discutable car contraire au principe de mutualisation –, certains assureurs ou courtiers font preuve d’imagination pour alléger le budget de leurs assurés. La cotisation du contrat Santhia santé d’Aviva peut ainsi être réduite de 3 € par mois et par personne si l’on accepte de se faire rembourser uniquement les médicaments dont le service médical est considéré comme majeur ou important par la Haute Autorité de santé. Même principe chez Harmonie mutuelle avec le « Budget malin ». Chez April, si l’on accepte une retenue de 2 € par acte sur les remboursements, il est possible d’économiser 8 % par an sur le montant de sa cotisation. Pas forcément négligeable…

(1) Source : Assurance maladie, 2019.
(2) Source : « La complémentaire santé », DREES, 2019.
(3) Option de pratique tarifaire maîtrisée.
(4) Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé.
(5) Équivalent de l’Optam pour les chirurgiens, gynécologues et obstétriciens.
(6) Source : étude réalisée en 2017 par la Fédération nationale de la mutualité française.

Roselyne Poznanski