Mutuelle

Comment choisir une complémentaire santé individuelle ?

Plus personne ou presque n’envisage aujourd’hui de se passer d’une complémentaire santé. La mutuelle est en effet au cœur de notre système de santé puisque Sécurité sociale et organismes complémentaires se partagent la prise en charge financière des soins quotidiens (consultations, médicaments) et de ceux qui le sont moins (hospitalisation, appareillage dentaire…). Cette répartition est pourtant loin d’être harmonieuse : elle s’est construite, au-delà des grandes orientations publiques en matière de santé, en partie au détriment des assurés.

Face à l’augmentation constante de la consommation de soins et de biens médicaux, chiffrée à 2 843 € par habitant en 2013, et face au déficit structurel de la branche maladie de la Sécurité sociale, de multiples mesures d’économies ont ainsi été prises au cours de ces vingt dernières années : instauration d’un parcours de soins coordonnés, de participations forfaitaires et de franchises, diminution des taux de remboursement pour certains médicaments… Toutes ont directement impacté le budget des particuliers.

Parallèlement, certains postes de soins continuent d’être très peu ou très mal pris en charge par le régime obligatoire (optique, dentaire…), transférant de facto aux organismes complémentaires la charge de rembourser à leurs assurés tout ou partie de la différence entre la dépense réelle et les versements anecdotiques reçus de l’assurance maladie. Sans oublier les dépassements d’honoraires financés, eux aussi, pour partie par les organismes complémentaires : en 2013, leur taux moyen par rapport au tarif opposable (ou base de remboursement de l’assurance maladie) a été de 57 % (1).Résultat : les cotisations ne cessent de grimper, accompagnées, si besoin en était, de l’ajout de diverses taxes obligatoires ces dernières années !

Pour les prises en charge en revanche, c’est clairement l’effet inverse : bien que nécessaire pour tenter de juguler les dépassements d’honoraires – dont l’effet pervers, entre autres, consiste à limiter l’accès aux soins des personnes les moins bien couvertes –, l’arrivée d’une nouvelle réglementation des contrats responsables pourrait conduire d’ici quelques années à augmenter davantage le reste à charge des ménages (8,8 % actuellement) si d’aventure ils consultent des professionnels de santé non signataires d’un contrat d’accès aux soins (CAS). Car à défaut d’une régulation générale des tarifs par les pouvoirs publics, ce sont encore et toujours les assurés qui supportent les dérives des praticiens s’ils se dirigent, comme c’est très souvent le cas, vers un spécialiste non adhérent au CAS mais vivement recommandé par leur médecin traitant ou si, hospitalisés et en situation de vulnérabilité, ils ne peuvent guère sélectionner les praticiens en fonction de leur adhésion ou non au CAS…

UNE DÉMARCHE PRAGMATIQUE ET RESPONSABLE

Savoir choisir une complémentaire santé individuelle ou savoir se défaire d’un contrat pour en viser un autre plus performant et plus adapté à ses besoins est essentiel. Cette démarche concerne tous ceux qui ne bénéficient pas aujourd’hui d’un contrat collectif, directement ou indirectement par l’intermédiaire de leur conjoint, partenaire de PACS ou concubin : jeunes en quête d’un emploi, chômeurs de longue durée, auto-entrepreneurs, personnes salariées d’un particulier, indépendants, retraités de tous statuts professionnels et fonctionnaires d’État ou des collectivités territoriales et hospitalières. Elle concerne aussi tous ceux qui, demain, ne pourront plus bénéficier d’un contrat collectif à la suite d’un changement professionnel (licenciement, entreprenariat individuel…) ou personnel (décès du conjoint, divorce, jeune de plus de 25 ans…).

Pour autant, comment procéder ? Comment s’y retrouver dans ce marché pléthorique de l’assurance individuelle qui se caractérise par un « foisonnement de contrats qui rend l’offre difficilement lisible » si l’on reprend les termes employés récemment dans une note sur l’assurance maladie, rédigée par le Conseil d’analyse économique (CAE), instance présidée par le Premier ministre et composée de chercheurs et d’économistes de sensibilité diverses ?

Pour vous y aider, nous avons mis en place différents outils. Ci-dessous, vous trouverez tout d’abord une liste des différents critères à étudier ou à prendre en compte pour comprendre les grandes lignes des contrats santé et les stratégies  commerciales actuelles, avec leurs avantages et leurs limites.

Nous avons également conçu des fiches correspondant aux profils types des personnes qui ont ou auront besoin de souscrire pour elles-mêmes une complémentaire santé : retraités, jeunes sans emploi, travailleurs indépendants, etc. Pour chaque profil, vous trouverez la réglementation spécifique qui s’applique le cas échéant et différents éléments pour lesquels il nous apparaît nécessaire de faire preuve d’une certaine vigilance au moment de la souscription.

Il nous a également semblé important de vous permettre de comprendre certains  éléments clefs de l’assurance maladie d’aujourd’hui, et la façon dont ils s’imbriquent ou impactent toutes les complémentaires individuelles qui peuvent vous êtes proposées. Dans ce même esprit, parce que le langage des contrats et la signification « sonnante et trébuchante » de leurs taux de remboursement n’ont pas d’égal, nous mettons également à votre disposition des exemples concrets de remboursements, poste par poste, des restes à charge et donc de leur impact sur votre budget.

Enfin, pour vous aider à vous diriger vers un contrat qui ne soit ni « le moins cher possible » (car très limité en réalité) ni « le plus haut de gamme possible » (car très cher en réalité), mais tout simplement ajusté à votre propre ratio prix/garanties, nous mettons à votre disposition un comparateur. Un de plus ?… Pas tout à fait, puisqu’à l’inverse des autres comparateurs du marché, notre sélection d’organismes assureurs et de contrats ne résulte pas d’accords commerciaux. Et, faut-il le préciser, notre démarche n’a rien de mercantile puisque nous ne percevons aucune commission !

APPRÉHENDER LES NIVEAUX DE GARANTIES

La plupart du temps, les contrats individuels comportent deux ou trois niveaux de garanties, le marketing se chargeant d’en donner une définition « maison ». Le premier niveau couvre en principe le seul ticket modérateur pour tous les postes de soins. Dans l’esprit, il s’apparente donc à la CMU-C et seules les personnes au budget extrêmement restreint, mais dont les revenus sont trop élevés pour prétendre à la CMU-C, ou les adeptes des alternatives médicales (homéopathie, phytothérapie…) optent pour un tel contrat. Pour les soins courants et l’hospitalisation, dans la mesure où vous respectez non seulement le parcours de soins coordonnés, mais évitez à tout prix les consultations ou les actes avec dépassements d’honoraires, même cantonnés avec un contrat d’accès aux soins (CAS), votre reste à charge se limitera aux participations et franchises usuelles, à l’exclusion du forfait journalier hospitalier désormais remboursé de façon illimitée dans le temps. Pour les médicaments, le ticket modérateur vient compléter les remboursements de l’assurance maladie qui ont lieu à hauteur de 65 %. Pour ceux remboursés à 30 % (entrent dans cette catégorie les médicaments homéopathiques notamment) ou à 15 % en revanche, les complémentaires responsables n’ont pas d’obligation de prise en charge du ticket modérateur. Selon l’organisme complémentaire, cette garantie est d’un niveau très contrasté : une récente enquête de la Dreesindique par exemple que moins d’un tiers des contrats de mutuelles prennent en charge ce ticket modérateur, alors que cette proportion est de 9 contrats sur 10 pour les institutions de prévoyance ou les assureurs…

Quant aux actes ou équipements coûteux (monture de lunettes, prothèse dentaire…), ce type de contrat ne sert pas à grand-chose, sauf si l’organisme assureur a ponctué ce premier niveau de garantie de « bonus » ou d’options lui permettant de se distinguer des produits de la concurrence.

Les autres niveaux de garanties qui peuvent vous être proposés sont évidemment plus « couvrants », mais plus chers aussi : tous ont la particularité de prendre en charge une part des dépassements d’honoraires médicaux ou chirurgicaux (150 ou 200 % par exemple), d’offrir des remboursements sous forme de forfaits pour divers équipements (lunettes, prothèses…) ou actes totalement ignorés par l’assurance maladie (ostéopathie…) ou encore pour les frais de séjour à l’hôpital. Mis à part la nouvelle réglementation qui, depuis peu, borne plus encore les obligations des contrats « responsables », chaque organisme assureur a ici la liberté de bâtir les garanties de ses contrats en fonction de sa philosophie du business et des stratégies commerciales qu’il entend poursuivre. La concurrence est donc particulièrement vive.

ANALYSER SA CONSOMMATION DE SOINS

Même si vous êtes du genre « ceinture et bretelles », rien ne sert de vous assurer au maximum si vous consommez volontairement au minimum ! Pour choisir avec perspicacité votre niveau de garantie, analysez votre comportement en tenant compte de la façon dont vous respectez ou non le parcours de soins coordonnés, de la fréquence de vos soins (consultations et médicaments hors dispositif pour affection de longue durée), du type de vos soins (conventionnels, c’est-à-dire remboursés pour partie par l’assurance maladie ou non) et de leur tarif (avec ou sans dépassements d’honoraires). Faites ensuite un calcul chiffré de leur coût annuel réel après prise en charge de l’assurance maladie (il ne reste donc à votre charge que le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier le cas échéant et les éventuels dépassements) et comparez ce montant à ce que vous coûterait une complémentaire « basique » (limitée au remboursement du ticket modérateur) par exemple. Si le total de vos restes à charge demeure inférieur à ce que vous devriez débourser pour une individuelle santé, vous pouvez envisager de vous passer de mutuelle, ne serait-ce que temporairement. Dans le cas inverse, en fonction de l’importance du ratio obtenu, vous saurez quel niveau de garanties souscrire.

SE SERVIR AVEC MODÉRATION DES OPTIONS

C’est une tendance récente dans laquelle s’engouffrent de nombreux acteurs : vous permettre de moduler votre contrat par le biais de différentes options vous permettant ponctuellement d’être mieux remboursé. Avantage de ce système : obtenir des renforts de remboursement sur certains postes de soins sans avoir à souscrire un niveau général élevé sur toutes les garanties. Inconvénient : à terme, ce système n’est pas forcément moins cher contrairement à ce que le marketing laisse entendre, y compris pour les options proposées dans le cadre des contrats socle ANI, puisque s’ils sont souscrits, ces renforts sont en effet systématiquement consommés !

REPÉRER LES BONNES OPÉRATIONS COMMERCIALES

Comme au supermarché, les promotions se multiplient sans complexes dans les rayons des complémentaires individuelles ! Notamment en fin d’année où, pour vous inciter à changer d’organisme (les contrats débutent souvent en janvier), un ou deux mois de cotisation (répartis dans ce cas sur 2 années) sont couramment offerts. Et parce que deux adhésions valent mieux qu’une, celle du conjoint permet souvent d’abaisser la facture de 10 % par an. Depuis peu, il y a encore mieux… Certains organismes ont mis en place un système de compensation qui vous accorde une ristourne de 10 % ou de 20 % sur le montant de la cotisation à condition que vous acceptiez un reste à charge de 1 € ou de 2 € par exemple par facture de pharmacie ou par consultation. Mais attention, car si vous devez subitement multiplier les soins et si vous devez attendre l’échéance annuelle de votre contrat pour renoncer à ce mécanisme, vous ne serez sans doute pas gagnant au bout du compte !

SAISIR LES ÉCONOMIES DES RÉSEAUX DE SANTÉ 

Ces réseaux regroupent des professionnels qui acceptent de baisser leur prix en contrepartie d’un afflux de clientèle. Pour l’optique comme les prothèses dentaires ou auditives, c’est un vrai « plus » puisqu’il limite les restes à charge (les prix sont plus raisonnables) pour les patients. Pour l’optique, c’est un paramètre dont il faut impérativement tenir compte au vu de la nouvelle réglementation des contrats responsables qui plafonne en montant et dans le temps les remboursements. Pour autant, attention à l’interprétation qu’en font les acteurs du marché… Les assureurs proposent ainsi un seul et même forfait de remboursement, quel que soit votre choix : vous diriger vers un professionnel totalement indépendant ou un professionnel rattaché à leur réseau de partenaires santé. À l’inverse, les mutuelles sont depuis peu (loi n^o 2014-57 du 27 janvier 2014) autorisées à aller vers des remboursements forfaitaires à deux niveaux, sachant que le niveau le plus élevé (qui peut être jusqu’à 2 ou 3 fois supérieur à celui du second niveau !) est strictement réservé aux actes effectués auprès de leur réseau de soins.

POUVOIR PROFITER DE REMBOURSEMENTS MAJORÉS

Autre tendance qui vise à un comportement plus responsable : l’accès à des bonus. Le principe est très simple : ne pas consommer le forfait optique ou dentaire une année donnée ouvre droit l’année suivante et celle d’après, à une majoration de ce même forfait (220 € puis 250 € au lieu des 200 € initiaux par exemple). Certains contrats figent même le bonus à son maximum, c’est-à-dire la 4^eannée. Revers de la médaille : il faut évidemment conserver le contrat plusieurs années pour en profiter !

NE PAS NÉGLIGER LES PRESTATIONS D’ASSISTANCE

De plus en plus d’organismes complémentaires introduisent dans leurs contrats un volet « assistance » (compris d’office ou proposé sur option) essentiellement opérationnel en cas d’hospitalisation. C’est un élément de choix important, surtout lorsque l’on avance en âge. Les acteurs les plus performants sur ce point sont les mutuelles : certaines appliquent aussi leurs prestations aux maternités à risque (heures d’aide à domicile…) ou aux personnes en perte d’autonomie (visite d’un ergothérapeute, installation d’un service de téléassistance…).

(1) Source : Drees, Comptes nationaux de la santé en 2013, septembre 2014.

Roselyne Poznanski